Vereinzelt bedienen sich Unternehmen der privaten Krankenversicherung bei der Ermittlung der Erstattungsbeträge einer "Liste für die Erstattung von Sachkosten bei zahnärztlicher Behandlung", die schon bei den Bezeichnungen der enthaltenen Leistungen dem Leistungskatalog für gesetzlich Krankenversicherte ähnelt.

Auch hier gilt, dass sich der Erstattungsanspruch des Patienten grundsätzlich aus dem vertraglich vereinbarten Tarif ergibt. Der Erstattungsanspruch gegen den Versicherer berührt auch hier nicht den berechtigten Anspruch des Zahnarztes gegen den Patienten. Gleichfalls wird der sich aus Werkvertragsrecht ergebende, berechtigte Anspruch des Labors gegen den Zahnarzt nicht etwa dadurch geschmälert, dass ein Patient ggfs. einen eingeschränkten Erstattungsanspruch vertraglich mit seinem Versicherer vereinbart hat.

Eine derartige Sachkostenliste beruht auf dem zum 01.01.1998 weggefallenen und sodann am 01.01.1999 wieder eingeführten bundeseinheitlichen Leistungsverzeichnis zahntechnischer Leistungen (sogen. BEL-Liste), auf deren Grundlage nicht abgerechnet werden darf.

Dieses Leistungsverzeichnis ist nach § 88 SGB V für die gesetzliche Krankenversicherung geschaffen worden. Dementsprechend beruht es auf Gesichtspunkten, die mit den Maßstäben der Privatversicherung nicht vereinbar sind. In den Tarifbedingungen ist von den in Deutschland üblichen Preisen die Rede.

Daraus kann ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer einer Privatversicherung nicht ohne weiteres ableiten, dass lediglich das bei gesetzlichen Krankenversicherungen geltende Qualitätsniveau von Laborleistungen im Sinne des BEL gelten soll. Dies gilt umso mehr, als Privatversicherungen in der Öffentlichkeit damit werben, dass sie eine bessere Versorgung als die der gesetzlichen Krankenversicherung ermöglichen wollen.

Die Auffassung, dass sich die Üblichkeit an den Maßstäben des BEL ausrichten müsse, ist nicht sachgerecht. Sie verkennt die Unterschiede zwischengesetzlicher und privater Krankenversicherung. Die Beiträge und Leistungen werden in der gesetzlichen und in der privaten Krankenversicherung nach jeweilsunterschiedlichen Gesichtspunkten errechnet und erbracht. Das BEL gilt zudem bundeseinheitlich, so dass örtliche Abweichungen aufgrund kalkulatorischer Besonderheiten der Zahnlabors nicht berücksichtigt werden können. Das Argument, 90 % aller zahntechnischen Leistungen würden im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung erbracht und nach diesem Leistungsverzeichnisabgerechnet, verkennt, dass die Üblichkeit auf die jeweilige Leistung und Qualität des Produkts bezogen ist, und dass der Privatversicherte eine höhere Qualität der Leistung erwarten darf (OLG Köln VersR 88, 302).

Selbst wenn die in der Sachkostenliste festgeschriebenen Sätze 20 % über denen der BEL-Liste liegen sollten, sind mit den in der Sachkostenliste bezeichneten Ansätzen erhebliche Kürzungen der Aufwendungen für zahntechnische Leistungen verbunden.

Gleichzeitig wird mit den bezeichneten Ansätzen suggeriert, es handele sich um die tatsächlichen Ansätze der Laboratorien, während in Wirklichkeit diese Ansätze höher sein können und dann eben nicht erstattungsfähig sind.

Auch wenn eine Sachkostenliste wirksamer Vertragsbestandteil geworden sein sollte, ist die Frage nach der Anpassung der Leistungsinhalte der Sachkostenliste an den medizinisch-technischen Fortschritt zu stellen.

Es ist zumindest ein Beispiel einer tariflichen Gestaltung bekannt, bei der der Versicherer das einseitige Recht hat, bei regelmäßiger Überprüfung ("alle 2 Jahre") die Leistungsinhalte anzupassen (oder dieses eben auch nicht zu tun), wenn er es für erforderlich hält. Unterlässt der Versicherer eine Anpassung, vergrößert sich u. U. die Differenz zwischen Forderung gegen den Versichertenaus medizinisch notwendiger Zahnbehandlung (einschließlich Material- und Laboratoriumskosten) und Erstattung des Versicherers.

Der Versicherte wird damit natürlich nicht vom medizinischen oder (zahn-) technischen Fortschritt ausgeschlossen. Es besteht aber die Möglichkeit, dass aus diesem Fortschritt resultierende zusätzliche Leistungen u. U. nicht bei der Erstattung berücksichtigt werden. Damit liegt eine Police mit potenziell variabler prozentualer Eigenbeteiligung vor, wobei deren Höhe auch vom Ermessen des Versicherers abhängen kann.